Perturbação De Hiperatividade Com Défice De Atenção (PHDA)

Zélia Torres

 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), “a hiperactividade é uma desordem em que as características principais são o défice e distracção. Na primeira infância, os sintomas mais evidentes são a desinibição e uma actividade motora extrema e mal organizada e regulada, factos que podem ser substituídos na adolescência por uma baixa actividade motora. A impulsividade, alteração marcada de humor e a agressividade podem ser sintomas comuns, tal como atrasos de desenvolvimento em áreas específicas e dificuldade de relação social. Se a hiperquinesia é um sintoma de outras desordens, essa deverá ser a situação a codificar”.
(Gonçalves, 2000:18).

A Perturbação de Hiperactividade e de Défice de Atenção (PHDA), é actualmente reconhecida pela comunidade científica como sendo uma perturbação heterogénia, diferenciada pela predominância de problemas de atenção e/ou hiperactividade e impulsividade (DSM-IV; APA, 1994).

Esta perturbação não é só uma das mais estudadas, como uma das mais controversas perturbações do desenvolvimento da infância e adolescência (Lory, 1999; Shaywitz e Shaywitz 1992). Tem sido considerada como uma perturbação desenvolvimental relevante em termos clínicos e de saúde pública, com tendência a surgir durante a infância e persistir durante a adolescência (Barkley, Ficher, Edelbrock e Smallish, 1990; Lory, 1999) e idade adulta (Green e Chee, 1997, Barkley, 2002).



Conceito Histórico
As primeiras descrições dos sintomas hoje conhecidos como definindo a PHDA podem ser encontradas na Grécia Antiga, em que físicos e filósofos já se preocupavam com comportamentos disruptivos em crianças, adolescentes e adultos que eram impulsivos, hiperactivos, emocionalmente voláteis, sujeitos a mudanças bruscas de humor e incapazes de viver de acordo com as regras sociais (Jordan, 1998).

Embora problemas de comportamentos de agitação e falta de atenção em crianças, adolescentes e até adultos estão longe de ser uma novidade, e trabalhos científicos sobre o assunto estejam a ser realizados desde os finais do século XIX e começo do século XX, como é o caso de um trabalho elaborado pelo médico George Frederic Still em 1902 (Meyer, 1904). Em alguns dos seus estudos, este médico propôs uma base biológica para o problema. Embora a evidência definitiva ainda tivesse demorado mais algumas décadas para aparecer, tratou-se já de um grande passo. Antes disso, as crianças e os pais eram considerados responsáveis pela “falha moral” e o tratamento era frequentemente feito através do uso de castigos e punições físicas.

As observações e deduções de Still influenciaram Willian James (citado Jordan, 1998), preocupado com a presença de pessoas socialmente disruptivas que tinham baixo controlo moral, que não controlavam os seus impulsos e não conseguiam manter atenção o tempo necessário para terminar uma tarefa. Willian James especulou que estas perturbações de comportamento seriam devido a problemas na função inibitória do cérebro em relação a estímulos ou a algum problema no cortex cerebral, onde o intelecto acabava dissociando-se da vontade ou conduta social (Hallowell et al. 1995; Pennington, 1991; Posner, 1988). As perturbações eram vistas como tendo uma base biológica e sendo pouco permeáveis à mudança, pelo que os factores ambientais e sociais eram largamente negligenciados (Schachar, 1986; Barkley, 1990).

Após a I Guerra Mundial, na Europa e na América, devido ao surto de encefalite, muitos clínicos confrontaram-se com um grande número de crianças que, tendo sobrevivido à infecção cerebral, apresentavam significas sequelas cognitivas e comportamentais (Cantwell, 1981; Stewart, 1970). As descrições dessas crianças, após recuperação, eram diversas, a saber: algumas manifestavam sintomas como padrões comportamentais de hiperactividade, deficiências na atenção, explosividade emocional, inadequação social (Green e Chee, 1997; Jordan, 1998), regulação da actividade e impulsividade e outros problemas associados, incluindo deficiências cognitivas, dificuldades de relacionamento interpessoal, comportamentos de desafio e oposição e problemas de conduta e delinquência (Lopes, 2004).

Devido a diversas investigações, nos anos 60, o foco teórico mudou para as manifestações comportamentais da perturbação, afastando-se desse modo das supostas disfunções orgânicas (Brochin e Horvath, 1996) ou conflitos internos da criança (Fonseca, 1998). Subsequentemente, a manifestação comportamental mais evidente era o comportamento motor hipercinético, tornando-se este sintoma central nas teorias relativas à perturbação. O excessivo nível de actividade motora, e os problemas de atenção, independente das suas origens, receberam o estatuto de entidade clínica e o então corrente Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-II, 1968) definiu a perturbação como Reacção Hipercinética da Infância, onde os sintomas de falta de atenção e impulsividade eram considerados como secundários e, provavelmente, causados pela tendência do comportamento motor hiperactivo (Lory, 1999).

O modelo hiperactivo dominou até ao início dos anos 70, quando o foco mudou, desta vez, para os componentes atencionais da perturbação (Barkley, 1995; Brochin e Horvath, 1996). A hiperactividade começou a ser vista como uma consequência e não uma causa da falta de atenção. Reflectindo esta alteração na conceptualização, o DSM-III (APA, 1980) renomeou a terminologia para Perturbação de Défice de Atenção (com ou sem hiperactividade).

Os anos 80 trouxeram outro conjunto de sintomas principais como foco: a impulsividade. Os investigadores verificaram que, sob condições de controlo experimental preciso, as crianças com PHDA não demonstravam consistentemente défices em manter a atenção (Brochin e Horvath, 1996), especulando-se que a perturbação podia ser uma perturbação do controlo comportamental ou volição mais do que uma perturbação da atenção, dependendo do interesse ou estimulação necessários para a tarefa (Zental, 1985, in Lory, 1999). Consequentemente, a terminologia foi reajustada, mudando a nomenclatura do diagnóstico para Perturbação do Défice de Atenção/Hiperactividade (DSM-III-R, APA, 1987).

Em 1994, o DSM-IV (APA) redefiniu a nomenclatura de diagnóstico para Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA), considerando os três principais problemas que se consideram primários (falta de atenção, impulsividade e hiperactividade).

Embora a discussão quanto à variabilidade situacional dos comportamentos continue em aberto, é praticamente consensual que o contexto escolar e de sala de aula coloca particulares exigências a estas crianças, não só pelas competências académicas que deverão exibir, como pelas pesadas e incontroláveis competências sociais que se espera de qualquer aluno (Lopes, 2004; Villar, 2005).

Os resultados dos estudos neurológicos são também consistentes com os da observação comportamental e dos testes neuropsicológicos, que demonstram ser a desinibição comportamental e a pobre auto-regulação das respostas os sintomas principais da PHDA (Douglas, 1988; citado por Lopes, 1998).

Classificação Nosológica
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatístico da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV; APA, 1994), o diagnóstico de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) insere-se no capítulo que aparecem habitualmente na primeira e na segunda infância ou adolescência, secção das perturbações disruptivas do comportamento e défice de atenção.

O diagnóstico de Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção requer a existência, persistente e perturbadora do desenvolvimento e adaptação dos indivíduos, de problemas de atenção e/ou hiperactividade e impulsividade. É necessário que estes problemas não sejam devidos a deficiência mental, perturbação global do desenvolvimento ou outras perturbações psiquiátricas e devem ser evidentes antes dos sete anos de idade.

O DSM-IV distingue três tipos de PHDA baseados na identificação de sintomas de Falta de Atenção e Hiperactividade-Impulsividade. Tipo Combinado (diagnosticado quando os sintomas de falta de atenção e hiperactividade-impulsividade estão presentes). Classificação de acordo com o DSM-IV:
Para o diagnóstico desta perturbação, o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de 1994 da APA (American Psychiatric Association) descreve nove sintomas de falta de atenção e nove sintomas de hiperactividade – impulsividade.

Os sintomas descritos podem, em algum momento, ser observados em qualquer criança, fruto da sua natural irrequietude, o que não significa que ela sofra de qualquer perturbação. Devem por isso ser seguidos os seguintes critérios de diagnóstico:

Critério A: seis (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção e seis (ou mais) sintomas de hiperactividade e impulsividade devem persistir, pelo menos, durante seis meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente, em relação com o nível de desenvolvimento.

A (1) Falta de Atenção
(a) Com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades lúdicas.

(b) Com frequência tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades.

(c) Com frequência parece não ouvir quando se lhe dirigem directamente.

(d) Com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamento de oposição ou por incompreensão das instruções).

(e) Com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e actividades.

(f) Com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que
requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de casa).

(g) Com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos,
exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas).

(h) Com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes.

(i) Esquece-se com frequência das actividades quotidianas.

A (2) Hiperactividade
(a) Com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado.

(b) Com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado.

(c) Com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência).

(d) Com frequência tem dificuldades para jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividade de ócio.

(e) Com frequência “anda” ou actua como se estivesse “ligado a um motor”.

(f) Com frequência fala em excesso.

Impulsividade

(g) Com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado.

(h) Com frequência tem dificuldades em esperar pela sua vez.

(i) Com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos).

Critério B: Alguns destes sintomas surgem antes dos sete anos de idade.

Critério C: Alguns défices provocados pelos sintomas estão presentes em dois ou mais contextos [por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa].

Critério D: Devem existir provas claras de um défice clinicamente significativo do funcionamento social, académico ou laboral.

Critério E: Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou noutra Perturbação Psicótica e não são melhor explicados por outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação do Humor, Perturbação da Ansiedade, Perturbação Dissociativa ou Perturbação da Personalidade).

De acordo com a Classificação do DSM-IV (1994), esta perturbação pode ser de quatro tipos:
* PHDA Tipo Predominantemente Desatento: se está preenchido o critério A1, mas não o critério A2 durante os últimos seis meses.
* PHDA Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo: se está preenchido o critério A2, mas não o critério A1 durante os últimos seis meses.
* PHDA Tipo Combinado: se estão preenchidos os critérios A1 e A2 durante os últimos seis meses.
* PHDA Sem Outra Especificação: se o número de sintomas é insuficiente para um dos tipos anteriores, mas contudo perturbam a vida diária do indivíduo.

Características
A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) é um transtorno do desenvolvimento. É uma das mais estudadas problemáticas da infância e adolescência, (Lory, 1999; Barkley, 2002; Lopes 2004; Vilar, 2005).

Na literatura, as designações que se encontram mais frequentes são: agitação, dificuldades de aprendizagem, irresponsabilidade, relacionamento social pobre, instabilidade, desordem da atenção e hiperactividade, síndroma hiperactivo, instabilidade psicomotora (Lopes, 2004; Villar, 2005).

Segundo Barkley (2002), Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) é o diagnóstico mais recente para crianças que evidenciam problemas significativos na atenção, impulsividade e extra actividade. As crianças com este diagnóstico representam uma população heterogénea que apresenta variações consideráveis ao nível do grau dos seus sintomas, na situação pervasiva desses sintomas e na extensão a outras desordens que ocorrem associadas a esta.

Crianças, adolescentes e adultos com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) são usualmente descritas como tendo dificuldades crónicas como desatenção, e/ou impulsividade-hiperatividade. Acredita-se que apresentam estas características desde cedo, num grau que é desapropriado para a sua idade ou ao nível de desenvolvimento e numa variedade de situações que diminui a sua capacidade para prestar atenção, restringir os seus movimentos, inibir os seus impulsos e regular o seu comportamento em relação às regras, tempo e futuro (Barkley, 2002).

A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA), caracterizada pela presença de sintomas proeminentes de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade (American Psychiatric Association, 1994), tem sido considerada uma perturbação desenvolvimental relevante e, assim, como uma desorganização comportamental com frequência que interfere nas rotinas diárias e no desempenho escolar. O termo PHDA é a actual designação utilizada pela maioria dos profissionais de saúde e educação para identificar e diagnosticar todas as crianças que apresentam um quadro de sintomatologia clínica em torno de três grandes áreas deficitárias do comportamento: A Falta de Atenção, o Excesso de Actividade Motora e Impulsividade (Branco e Fernandes, 2004).

A Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção constitui um problema complexo, devido à sua precoce manifestação e à sua natureza multifacetada e crónica (Jarque et al, 1999). Trata-se actualmente de um dos problemas mais relevantes em educação e em pediatria (Branco e Fernandes, 2004).

Pais e professores devem estar em sintonia para conhecer a criança, orientá-la de modo seguro. Para eles é necessário organizar o seu dia-a-dia familiar e escolar de forma segura, de modo a que o comportamento infantil não resulte numa vulnerabilidade em excesso (Villar, 2005).

As características da Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA), apresentadas pela maioria dos autores, estão divididas em primárias e secundárias ou associadas. As características primárias são o défice de Atenção, a Impulsividade e a Hiperactividade. Estas são consideradas, pela maior parte dos autores, como as necessárias à construção do diagnóstico (Barkley, 1981). Neste sentido, se estas não se manifestarem em determinado momento e de acordo com os critérios descritos, não será possível estabelecer um diagnóstico. As características secundárias ou associadas são vistas como consequência das características primárias ou como características que existem com uma frequência muito reduzida em relação às primárias.

Seguidamente, são descritas as características primárias secundárias:

Défice de Atenção

Por Défice de Atenção entende-se o défice na capacidade de suster e dirigir apropriadamente o foco emocional (Green e Chee, 1997). Os indivíduos com problemas de atenção demonstram dificuldade em completar tarefas, passando de uma tarefa para a outra sem completar qualquer delas, especialmente se se tratarem de temáticas repetitivas, monótonas, pouco estimulantes para o indivíduo e que necessitem de atenção durante um certo período de tempo. É a incapacidade de concentração, quando a tarefa é um pouco monótona (Villar, 2005).

A atenção é um requisito fundamental para o processo de aprendizagem, devendo ser selectiva e contínua, isto é, orientada para um estímulo relevante de entre outros e manter-se nele por um período de tempo alargado. Ao nível da atenção, embora as capacidades de processamento de informação se encontrem intactas, as crianças revelam um desempenho fraco em tarefas que lhes cedam suporte diminuto, revelam pouco interesse ou se encontram associadas a factores de distracção, tais como ruídos ou outros factores que possam distrair a criança (Barkley, 2002).

Apesar de a criança manifestar algumas das características desta Perturbação na 1ª infância, é na sala de aula que mais se evidencia. A falta de atenção, os descuidos nas actividades escolares, a frequência com que a criança muda de situação para situação, a incapacidade em completar as tarefas escolares são razões de alerta para os técnicos de educação, que deverão estar bem informados das atitudes a tomar e assim saber referir adequadamente outras crianças. As crianças apresentam um ajustamento emocional e cognitivo instável e qualitativamente inferior em relação a crianças da mesma idade sem estes problemas (Matos, 1994).


Impulsividade

A impulsividade manifesta-se por impaciência, dificuldade para adiar respostas, precipitação das respostas antes que as perguntas tenham acabado, dificuldade em esperar pela vez, interromper ou interferir frequentemente com ou interferir frequentemente com os outros ao ponto de provocarem problemas em situações sociais, escolares ou laborais (Palha, 2006).

No que se refere à Impulsividade, tal como acontece com os problemas de atenção, esta varia de acordo com os indivíduos e as situações (Lory, 1999). De um modo geral, os indivíduos impulsivos caracterizam-se por agirem sem pensar, por terem dificuldade em esperar por algo, sem reflectirem nas consequências que daí poderão advir. “As crianças hiperactivas têm mais problemas de conduta quando a informação é repetida que quando é novidade”, (Villar, 2005: 36).

Segundo Barkley (2002), as características aparentes de impulsividade não se limitam às acções propriamente ditas, afectando igualmente as cognições. Para este autor, a impulsividade sustenta-se na diminuição acentuada da capacidade de inibição comportamental ou controlo de impulsos. A impulsividade reside na dificuldade de inibir o comportamento em resposta a exigências situacionais e tem uma natureza multidimensional, sendo pouco claro quais os aspectos que interferem na criança com PHDA.

Esta característica apresenta dois significados distintos: comportamental e cognitivo. O primeiro refere-se à dificuldade de controlar comportamentos e de pensar sobre as suas consequências, requerendo gratificações imediatas. O segundo está relacionado com uma forma rápida de resposta e frequentemente incorrecta perante tarefas que implicam resolução de problemas.

Este comportamento afecta sobretudo o desempenho escolar, ou seja, um comportamento impulsivo cognitivo leva a criança a responder aos estímulos sem processo de análise adequado da informação percebida. Ao nível do contexto escolar, são crianças que estão quase sempre fora do seu lugar, movimentando-se por toda a sala. Evidenciam movimentos dos braços e pernas quando estão a trabalhar, mexem em objectos desnecessários à tarefa, falam muito alto com os colegas, emitindo ruídos vocais incomuns e com comentários constantes, relativos às actividades à sua volta e/ou aos comportamentos dos outros (Villar, 2005; Lopes, 2004; Zentall, 1985).

Em virtude da sua impulsividade ou aparente baixa consciência do risco, a criança com PHDA é mais propensa a acidentes, uma vez que se envolvem em actividades perigosas sem ter em consideração o seu perigo potencial (Lopes, 2004). Tem notórias dificuldades em suportar a frustração, pelo que evitam as tarefas que previsivelmente só oferecem gratificação a médio ou a longo prazo. Desistem facilmente, preferindo tarefas de recompensa imediata (ainda que mais pequena) e que impliquem menos trabalho. A incapacidade de inibição dos impulsos leva-as também a proferir frases socialmente inadequadas ou a interromper a sequência do discurso de outrem (Palha, 2006). Deste modo, a impressão que fornecem às pessoas que lidam de perto com elas, e ainda mais àquelas que só o fazem esporadicamente, é o de serem crianças imaturas, irresponsáveis, mal-educadas, preguiçosas, impertinentes, difíceis de aturar. Porém, poucos adultos se apercebem que são igualmente crianças mais castigadas, criticadas pelos adultos e pelos pares, o que implica um óbvio sofrimento pessoal (Lopes, 2004, Arándiga, 2006).

Lopes (2004) considera que actualmente de uma maneira geral, a comunidade cientifica aceita que as causas da PHDA são provavelmente muito mais endógenas (factores internos do próprio indivíduo) do que exógenas (factores do meio). Para Barkley (citado por Lopes, 2004), mais do que factores ambientais, a PHDA parece depender de anormalidades do desenvolvimento do cérebro, decorrentes de factores hereditários. Os factores ambientais com grande probabilidade não estão na sua origem directa, desempenhando apenas um papel potenciador ou moderador dos sintomas fundamentais.

Hiperactividade

A Hiperactividade (ou excesso de actividade) pode manifestar-se por estar inquieto ou mover-se quando está sentado, não ficar sentado quando se espera que o faça, correr ou saltar excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo, ter dificuldades em brincar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de lazer, frequentemente andar ou actuar “como se estivesse ligado a um motor” ou frequentemente falar em excesso (Palha, 2006).

A Hiperactividade define-se por uma diminuição ou ausência de controlo no indivíduo que dela sofre. Controlo este que se encontra na base do problema. O hiperactivo é incapaz de controlar a sua atenção, devido à impulsividade e à sua necessidade de movimento (Arándiga, 2006; Falardeau, 1999).

Estas crianças apresentam, normalmente, níveis excessivos de actividade motora ou oral, que se manifestam pela inquietude, nervosismo, movimentos grosseiros e desnecessários para a tarefa e, por vezes, desproporcionados (Arándiga, 2006; Barkley, 1990; Lopes, 2004). É completamente normal que as crianças hiperactivas serem mais activos, mais eufóricos, menos atentos e mais impulsivos que os adultos. Não é de estranhar que as crianças tenham mais problemas em seguir as indicações, e, por conseguinte, acabar o seu trabalho, (Barkley, 2002).

A Hiperactividade (ou excesso de actividade motora) pode variar em função da idade do sujeito e do seu nível de desenvolvimento e o diagnóstico deve ser feito cautelosamente em crianças abaixo dos cinco anos (Arándiga, 2006; Palha, 2006). Estas crianças com hiperactividade abaixo dos cinco anos estão constantemente a andar e a mexerem tudo; precipitam-se para qualquer lado, saem de casa antes de vestirem o casaco e sobem e saltam sobre móveis, correm por toda a casa, têm dificuldades em participar em actividades sedentárias de grupo, por exemplo, ouvir uma história (Garcia, 2005; Palha, 2006).

As crianças com hiperactividade em idade escolar revelam comportamentos semelhantes aos anteriores, mas habitualmente com menos frequência do que as crianças abaixo dos cinco anos. Têm dificuldades em estar sentadas, levantam-se constantemente, mexem-se nas cadeiras, ficam sentadas no bordo das cadeiras. Transportam objectos de um lado para o outro, batem palmas e mexem os pés e as pernas excessivamente. Levantam-se frequentemente da mesa durante as refeições, quando estão a ver televisão ou a fazer os trabalhos escolares. Falam em excesso e fazem muito barulho durante actividades tranquilas (Arándiga, 2006; Palha, 2006).

“Todos os hiperactivos, sejam meninos ou meninas, tem de enfrentar um maior número de fracassos que as crianças sem este transtorno, cometem mais erros, tem dificuldade em acompanhar a classe, não se organizam tão bem, controlar as suas atitudes. Esta frustração constante é vivida por cada criança de maneira diferente.” (Villar, 2005:22).


Características Secundárias


Cognitivas

- Alguns défices em termos de inteligência;
- Défice na realização académica;
- Dificuldades de aprendizagem na leitura, na linguagem, na matemática e na escrita
- Dificuldades na orientação espacial;
- Dificuldade na habilidade de planear;
- Decréscimo na memória verbal e não verbal.

Linguagem

- Atraso no desenvolvimento da linguagem;
- Dificuldades na fala;
- Fala em excesso;
- Dificuldades na organização e expressão de ideias;
- Défice de auto-regulação do comportamento;
- Desenvolvimento pobre na argumentação moral.

Funcionamento Adaptativo

- Apresentam uma menor capacidade de adaptação do que as crianças da mesma idade, sem PHDA.

Desenvolvimento Motor
- Atraso no desenvolvimento motor;
- Movimentos da praxia global lentos;
- Défice na auto-regulação moral.


Emoção

- Défice de auto-regulação das emoções;
- Problemas na tolerância à frustração.


Realização Académica

- Comportamentos desviantes na sala de aula;
- Realização escolar abaixo das capacidades;
- Repetições de ano sucessivas;
- Integração em um ou programas de educação especial;
- Várias suspensões e exclusões da escola;
- Dificuldades na realização académica.

Realização de Tarefas

- Falta de persistência e motivação;
- Não realiza uma tarefa de cada vez, acabando por não terminar nenhuma;
- Diminuição da produtividade quando não existem recompensa;
- Dificuldades em permanecer em tarefas que tenha de haver tempos de espera;
- Declínio na perfomance quando um reforço que é contínuo passa a intermitente.

Riscos de Saúde

- Maior apetência para acidentes;
- Possível atraso de crescimento na infância;
- Dificuldades em adormecer e durante o sono.


Dados de Prevalência
De um modo geral, e se tiverem em conta os critérios estabelecidos pelo DSM-IV para diagnóstico da perturbação, os estudos indicam uma variação da perturbação entre 3% a 5% para crianças em idade escolar (APA, 1994).

Alguns estudos referem que 80% das crianças com esta perturbação continuam apresentar a sintomatologia típica desta perturbação na adolescência (Gittelman, Mannuza, Shenker e Bonagura, 1985; Mannuzza, Klein, Bonagura, Malloy, Giampino e Addalli, 1991; Barkley, Ficher, Edelbrock e Smallish, 1990; Wender, 1995, Lory, 1999).

Em Portugal, 4,3% da população evidencia a sintomatologia típica desta perturbação. Estima-se que em relação ao sexo masculino: pode oscilar até 14% e em relação ao sexo feminino: entre 2% a 9% (Palha, 2006). Nos adolescentes a percentagem pode chegar aos 80%, com declínio da sintomatologia na idade adulta variando de 10% a 60%, sendo mais evidente na cidade do que no meio rural (Baptista, 2002).

O sexo dos indivíduos também é um factor interveniente na diferença em termos de taxa de prevalência. MacDermott (1996) estudou as diferenças entre sexos relativamente à prevalência de psicopatologia durante a infância e adolescência em geral. O autor verificou que os rapazes tinham valores mais elevados do que as raparigas para muitos tipos de desajustamento, incluindo a PHDA. De facto, a prevalência estimada nesta perturbação aponta para valores mais elevados no sexo masculino do que no sexo feminino (APA, 1994; Lory, 1999; Fernandes, 2001).

Etiologia
Pensa-se que, na génese desta perturbação, poderão estar implicadas causas, das quais se salientam:

- Factores genéticos (maior incidência desta perturbação nos familiares próximos das crianças atingidas, particularmente nos gémeos monozigóticos; identificação de gene do transportador da dopamina; etc.);

- Factores orgânicos adquiridos ou constitucionais (grandes prematuros; alterações das concentrações cerebrais de dopamina e derivados da noradrenalina; alterações das dimensões de certas áreas cerebrais, córtex pré-frontal, gânglios basais; etc.);

- Factores ambientais ou sociais (toxinas, como o chumbo, o álcool, o fumo do tabaco; elementos das famílias com índices sócio-culturais mais baixos; etc.)

Acredita-se que um dos problemas da PHDA resida num défice entre o processamento da informação recebida e a resposta produzida ou na incapacidade de inibir apropriadamente a resposta até que toda a informação seja processada. Os lobos frontais cerebrais, que se sabe desempenharem um papel influente na regulação da atenção, na actividade e nas reacções emocionais, parece ter um papel importante na PHDA (Levine, 1999; Mercugliano, 1999; Ammerman e Last, 2000; Greenberg, 2000), mas ao que Lopes (2004) acresce “no seu conjunto, estes estudos apontam para uma deficiência no mecanismo da dopamina no cérebro dos sujeitos com PHDA. Contudo, é necessário ser-se cauteloso nas conclusões. Ainda que esta linha de investigação seja promissora, as incertezas são ainda muitas e não se pode por isso ser definitivo”.


Padrões de Comorbilidade
O vasto conjunto de estudos desenvolvidos por Biederman e colaboradores (Biederman, Faraone, Keenan, Steingard e Tsuang, 1991; Biederman, Faraone, Spencer e Chen, 1993) demonstraram a heterogeneidade de desempenhos em crianças com diagnóstico de PHDA. Estas crianças manifestavam uma grande variedade de manifestações, ao nível cognitivo (Faraone, Biederman, Lehman, Keenan, Norman, Seidman, Kolodny, Krauss, Perrin e Chen, 1993; Brochin e Horvath, 1996; Lory, 1999; Lopes, 2004; Palha, 2006).

Especificamente, no que se refere ao nível psiquiátrico, muitos estudos têm consistentemente demonstrado a elevada comorbilidade entre a PHDA e outras perturbações na infância (Lory, 1999, Lopes, 2004, Palha, 2006). Assim, por exemplo, 44% das crianças com PHDA preenchiam critérios para, pelo menos, um outro diagnóstico (Barkley, 1990), sendo a Perturbação de Oposição e a Perturbação de Comportamento os mais frequentes (APA, 1994), variando a sua estimativa de ocorrência entre 20% (Barkley, 1990) e 60% dos casos (Biedeman, Faraone e Chen, 1993).

Estudos clínicos revelaram também que os níveis de comorbilidade são elevados não só entre a PHDA e a Perturbação de Oposição (20% a 60%), Perturbação de Comportamento (30% a 50%), como também com as perturbações de internalização, nomeadamente, as Perturbações de Humor (15% a 75%), e as Perturbações de Ansiedade (aproximadamente 25%), Perturbação de Aprendizagem (80% a 90%), (Baptista, 2002; Biederman, Faraone, Keenan, Steingard et al. 1991; Fischer, Barkley, Fletcher e Smallish, 1993; Palha, 2006), bem como se tem verificado níveis de comorbilidade entre PHDA e os comportamentos de externalização (Biederman, Newcomb e Sprich, 1991).

É de salientar que das investigações feitas, as três perturbações mais frequentes associadas com a PHDA são as perturbações do comportamento, depressão e ansiedade e estão igualmente associadas com as dificuldades intelectuais (Arándiga, 2006; Cole, 1990; Frost, Moffitt e McGree, 1989, in Lory, 1999).

Factores Associados ao Diagnóstico
“A Falta de Atenção, a Impulsividade e a Hiperactividade constituem a tríade do comportamento ineficaz para a aprender e para que os alunos se possam relacionar adequadamente entre e com os adultos, com o impacto que ele acarreta no plano do rendimento escolar, na deterioração da convivência e do custo psicológico no bem estar pessoal dos alunos com estas dificuldades”.
(Arándiga, 2006:11)


As crianças com PHDA apresentam problemas médicos, desenvolvimentais, comportamentais, emocionais e escolares, num grau superior ao esperado nas crianças dessas idades. Estes sintomas têm efeitos negativos em termos do desenvolvimento e funcionamento académico, interpessoal, familiar e emocional, causando dificuldades não só para a criança ou adolescente que manifesta esta perturbação, como para os professores, pares e familiares (Arándiga, 2006; Barkley, 2002; Brochin e Horvartb, 1996; Lopes, 2004; Lory, 1999).

Estes alunos com PHDA frequentemente revelam características comportamentais associadas, como as de relacionamento interpessoal, de aprendizagem, percepção de estímulos, alterações emocionais, comportamentos de oposição e de desafio, agressividade, problemas de conduta e mesmo, comportamento anti-social. Segundo Palha (2006) e Arándiga (2006), manifestam um padrão recorrente de comportamento negativista, hostil, desafiante, caracterizado pela ocorrência de:

- Padrão de comportamento negativista, desobediente, desafiante e hostil relativamente às figuras de autoridade;

- Agressão verbal aos adultos aos adultos e companheiros, sobretudo os que o sujeito conhece bem;

- Desafio ou recusa em cumprir pedidos ou regras dos adultos;

- Persistente teimosia, resistência às ordens, falta de vontade para tomar compromissos, ceder ou negociar com os adultos ou companheiros;

- Culpabilização dos outros;

- Susceptibilidade ou moléstia pelos outros;

- Possibilidade de incluir uma prova persistente e deliberada dos limites geralmente estabelecidos,
ignorando ordens, discutindo e não aceitando ser acusado dos próprios actos;

- Rancor ou vingança;

- Tendência a sofrer acidentes;

- Baixa auto-estima;

- Poucas habilidades sociais;

- Baixa tolerância à frustração;

- Oscilações de humor, de emoções, instabilidade afectiva sem motivo justificado;

- Desorientação espacial e temporal;

- Motricidade fina deficitária;

- Falta de estratégias cognitivas para organizar a informação.

De acordo com Arándiga (2006:139), os transtornos associados à PHDA mais frequentes são:
- Perturbação de ansiedade;

- Comportamento negativista, desafiante, apatia;

- Dificuldades de aprendizagem;

- Perturbação de conduta;

- Perturbação depressiva:

- Tiques;

- Dificuldade específica da linguagem;

- Descoordenação motora;

- Disfasias do desenvolvimento;

- Perturbação Gilles de La Tourette;

- Epilepsia generalizada, ausências simples ;

- Perturbação do sono.

Desenvolvimento Intelectual, Social e Realização Académica
As crianças com PHDA têm uma pontuação baixa nos testes de inteligência (McGee, Williams, Moffitt e Anderson, 1989), mas não é claro que estes representem diferenças reais de inteligência. No que se refere à execução académica, quase todas as crianças com esta perturbação apresentam uma realização académica pobre e abaixo do seu nível de capacidade, determinado por esses mesmos testes. Estas crianças parecem mostrar uma execução, em testes estandardizados de realização académica, mais baixa do que do que a dos seus companheiros (Barkley, Du Paul, McMurray, 1990), o que sugere que podem ter menor capacidade académica do que as outras crianças e adolescentes.

Estas crianças e adolescentes revelam algumas dificuldades de aprendizagem, que são definidas como uma discrepância significativa entre a inteligência ou as capacidades mentais gerais e a realização académica na leitura, matemática, escrita e linguagem. Cantwell e Baker (1992), numa revisão de vários estudos, concluem que as dificuldades de aprendizagem aparecem com grande probabilidade associada a PHDA, não sendo, contudo, clara a natureza dessa associação. No entanto, estudos de Garcia-Jiménez, López-Pisón, Blasco-Arellano, (citado por Arándiga, 2006:147) informaram que os valores em idades compreendidas entre os seis e os doze anos de idade, sendo correspondente à Educação Primária, alcançam valores de 95% de fracasso escolar, repetindo os anos escolares e necessitando de apoio educativo., manifestando deste modo mais probabilidades de apresentar dificuldades de aprendizagem. Esta dificuldade caracteriza-se por uma discrepância significativa entre a inteligência da criança e o seu aproveitamento académico. Entre 20% a 30% das crianças com PHDA têm algum tipo de dificuldade de aprendizagem nas áreas de matemática, leitura e escrita (Barkley, 2002:118).

Para Barkley (2002:50), as crianças hiperactivas têm níveis de realização escolar baixos e inferiores às suas capacidades, muitas vezes devido à dificuldade em manter a atenção, falta de persistência e esforço para terminar a actividade no tempo proposto, tal como as outras crianças que não manifestam PHDA. “Estas dificuldades resultam supostamente dos problemas de atenção, impulsividade e, sobretudo, da irrequietude, que é bastante punida em contexto de sala de aula” (Lopes, 2004:93), essencialmente quando as tarefas requerem momentos de atenção, concentração e memória (August e Garfinkel, 1990) e, por vezes, verifica-se um cansaço prematuro ao desenvolver a actividade, o que perde a sua concentração, mesmo que não existam estímulos distraidores (Arándiga, 2006:46).

De modo semelhante, durante a adolescência, o insucesso escolar parece ser a manifestação mais típica da PHDA, um problema que tende a aumentar com a idade (Ficher, Barkley, Edelbrock, 1990), e que pode ser afectado pela presença de dificuldades de aprendizagem, frequentemente coexistentes com a perturbação e que dificultam a aquisição de aptidões académicas específicas, por exemplo leitura, escrita ou aritmética (Wender, 1995, in Lory, 1999). Segundo revelam estudos realizados nos últimos anos, entre 60% e 80% dos alunos com hiperactividade têm problemas académicos importantes (Barkley, 1982), incluindo o fracasso escolar e uma alta percentagem de abandono dos estudos (Villar, 2005:57).



Desenvolvimento da Fala, da Linguagem e Escrita
Além dos problemas de atenção, as crianças hiperactivas podem revelar dificuldades de interiorização da linguagem. Das crianças estudadas por Love e Thmpson (1988), dois terços destas crianças têm problemas de linguagem. Calcula-se que 9% destes alunos têm problemas na leitura (Halpering, Gittelman, klein e Rudel, 1984, in Villar, 2005:58), sendo mais frequente a omissão de letras e, por vezes, substituem as palavras por outras. Devido à impulsividade e aos problemas de atenção, interpretam erradamente o conteúdo de textos (Villar, 2005). A caligrafia também costuma ser irregular e desorganizada, motivada pela dificuldade na motricidade fina (Zentall, 1993).

No que concerne ao início da fala, os estudos são inconclusivos, porém, em geral, concordam que estas têm mais probabilidade de apresentar problemas com a linguagem expressiva do que com a receptiva (Barkley, DuPaul e McMurray, 1990). Elas parecem falar mais em conversas espontâneas (Zentall, 1988), contudo, quando precisam de organizar e gerar linguagem em função de tarefas específicas, parece que falam menos, sendo mais difluentes; usam pausas e articulam mal e são menos proficientes na organização da fala (Zentall, 1985).

Problemas Sensoriais e Motores
Estudos revelam que estas crianças com PHDA não têm maior probabilidade de apresentarem problemas no desenvolvimento da audição, embora possam ter mais otites médias ou infecções do ouvido médio do que as outras crianças, o que pode limitar a audição e criar problemas a nível do desenvolvimento da linguagem, porém não há estudos muito consistentes (Barkley, 2002:120). No que diz respeito a problemas de visão, atrasos no gatinhar e andar, os dados da investigação não são relevantes. Em relação à coordenação motora, as crianças com PHDA têm alguma dificuldade, particularmente nos movimentos finos como atar sapatos, desenhar e escrever (Barkley, 2002).

Problemas com o Sono
As crianças com esta perturbação têm maior probabilidade de apresentar dificuldade em adormecer, têm insónias (podendo estes problemas surgir muito cedo na infância), enurese, movimentos periódicos durante o sono (Arándiga, 2006; Stewart, 1970)


Relações Sociais
Algumas investigações tentaram documentar a relação entre comportamentos característicos dos indivíduos com PHDA e o seu estatuto negativo entre os pares (Barkley, 1990), a impulsividade que manifestam reflecte-se no seu relacionamento cultural, social e familiar (Arándiga, 2006; Taylor, 1998).

Barkley (1995) referiu vários estudos que estimaram que mais de 50% das crianças com PHDA apresentavam problemas significativos de relacionamento com os pares. Para muitas crianças hiperactivas, revela-se extremamente complicado iniciar e manter relações com colegas de escola (Guevremont e Barkley, 1992). Não surpreende pois que pais, professores e colegas descrevam as crianças hiperactivas como agressivas e abusivas em situações sociais, perturbadoras, dominadoras, inconvenientes e socialmente rejeitadas, principalmente se forem rapazes (Lopes, 2004:104). Landau e Moore (1991) fizeram referência a alguns estudos que mostraram que as crianças com PHDA possuíam os atributos individuais que, mesmo em indivíduos da população geral, tinham sido correlacionados com a rejeição por parte dos pares, especificamente, as características de agressividade, comportamento disruptivo e dificuldades de aprendizagem. Características semelhantes foram encontradas em revisões efectuadas por Hinshaw e Melnick (1995) e Erhardt e Hinshaw (1994), verificando estes últimos autores que os comportamentos de externalização eram os preditores mais importantes da avaliação negativa dos indivíduos com PHDA entre os seus pares (Lory, 1999).





Factores Genéticos e Hereditariedade
Alguns estudos sugerem uma predisposição genética para a PHDA. Existe uma prevalência de PHDA entre familiares de crianças que sofrem desta mesma perturbação. De facto, desde há alguns anos que se sabe que parentes biológicos das crianças hiperactivas têm tendência a apresentar mais problemas do que os parentes de crianças sem hiperactividade. Entre estes, incluem-se Problemas residuais da Perturbação e Personalidade Anti-Social (25%-28%), o alcoolismo (14%-25%), Perturbações de Humor (10%-27%) (Baptista, 2002), problemas de conduta, hiperactividade e depressão (Lopes, 2004:138).

Em 1995, Barkley apresentou um sumário dos resultados desde 1970, encontrando um consenso entre investigações, no sentido de os problemas de défice atencional serem apresentados nas linhas familiares. Alguns estudos nesta área estimaram que 15% a 20% das mães e 20% a 30% dos pais apresentam ou podem ter apresentado PHDA no passado e que 20% dos irmãos das crianças com esta perturbação também a apresentavam (Barkley, 1990; Faraone e Biederman, 1994). No geral, o risco para a PHDA entre familiares biológicos de primeiro grau da criança com esta perturbação foi estimado em 25%-33% (Barkley, 1995, in Lory, 1999).

Também a incidência de psicopatologia entre os familiares biológicos de crianças com PHDA, quando comparadas com familiares de crianças sem esta perturbação ou pais adoptivos, têm sido investigadas, no sentido de fornecer um contributo para a compreensão das questões hereditárias, (Lory, 1999), que, de acordo com Phelan (1996), os pais biológicos das crianças hiperactivas parecem ter uma história com alguns problemas psicobiológicos, quando comparados com a restante população.

Factores de Risco

Alguns dos factores de risco têm sido referidos como contribuintes para o desenvolvimento de perturbações do comportamento, a saber: ansiedade na gravidez e neo-natalidade; baixo peso à nascença; desenvolvimento precoce; consumo de substâncias por parte da mãe durante a gravidez (Baptista, 2002; Mediavilla-García, 2003); exposição precoce a neurotoxinas, tais como chumbo (Needlemen e Bellinger, 1981); as características emocionais; o temperamento difícil da própria criança, cujo aparecimento na infância é influenciado por respostas biológicas hereditárias (Lory, 1999); o ambiente familiar não específico ao relacionamento pais-filhos, incluindo psicopatologia parental; meio socio-económico desfavorecido (Offord, Alder e Boyle, 1986; Webster-Stratton, 1990); desorganização familiar (Lopes, 2004); morte e/ou nascimento de irmão (Baptista, 2002); estratégias educativas disfuncionais e atitudes negativas (Patterson e Stouthamer-Loeber, 1984; Stiefel, 1997; Villar, 2006).

Múltiplos modelos de factores de risco têm sido postulados (Stiefel, 1997). De um modo geral, estes modelos propõem que diversas interacções entre diferentes vulnerabilidades podem estar envolvidas no desenvolvimento de PHDA (Biederman et. Al. 1995).


Avaliação e Estratégias de Intervenção

O início desta perturbação é, por definição, anterior aos sete anos, quase sempre com manifestações antes dos cinco anos e muito frequente aos dois anos de idade. É necessário recolher informação nos meios onde habitualmente a criança se desenvolve, na sua casa e na escola. Devem participar na avaliação da criança ou jovem, todos os intervenientes no processo educativo do mesmo. “Os pais e os professores constituem as figuras chave para a detecção do défice de atenção com hiperactividade, necessitando da intervenção de profissionais de uma forma objectiva, para melhor intervir nesta área” (Villar, 2005:77).

Barkley (1977) considera o seguinte, no que diz respeito ao diagnóstico da PHDA:
1. Medidas de inibição são mais úteis do que as medidas de desatenção;

2. Medidas de avaliação das funções executivas poderão ser úteis.

3. Informações recolhidas durante períodos de tempo prolongado e em diversas ocasiões são mais informativas do que observações em gabinete ou numa única sessão. Significa isto que mesmo que se faça o diagnóstico numa sessão, ele ficará sempre sujeito a confirmação e a reconfirmação.

4. Opiniões das pessoas que lidam com o indivíduo são também importantes.

5. Observações múltiplas em contextos naturais são também úteis, além das observadas e gabinetes.

6. Medidas de realização comportamental, como, por exemplo, o funcionamento adaptativo no dia a dia, são úteis e importantes.

7. A magnitude do problema e a sua extensão tornam-se cada vez mais evidentes com o tempo.
A avaliação deve ser composta de uma abordagem multidimensional, de diferentes métodos (Baptista, 2002; Barkley, 2002; Simões, 1998; Villar, 2005), recorrendo a:
- Entrevistas estruturadas (pais, professores e alunos);
- Entrevistas semi-estruturadas (pais, professores e alunos);
- Preenchimento de questionários pelo professor;
- Preenchimento de questionários pelos pais;
- Escalas de comportamento;
- Tarefas laboratoriais;
- Testes psicológicos;
- Testes de desempenho;
- Testes neuropsicológicos;
- Avaliação médica.
- A auto-avaliação: é muito importante, permite saber qual o ponto de vista do jovem.

Os questionários de Conners têm sido aplicados desde o ano de 1969, com a finalidade de avaliar a melhoria comportamental das crianças hiperactivas que necessitam acompanhamento e tratamento. Conners elaborou a versão para aplicar aos pais e aos professores (Villar, 2005). No que respeita à hetero-avaliação, Conners (1997) referiu que os relatos parentais estão relacionados com sintomas e problemas de comportamento. O mesmo autor refere também que alguns pais tendem em exagerar pequenos sintomas, enquanto outros podem ser relutantes em admitir que os seus filhos tenham problemas, por temerem que isso seja o reflexo de uma educação desadequada (Lory, 1999:31).

Estratégias de Intervenção
A PHDA é uma perturbação com uma relação muito estreita com o meio onde estão inseridas, as expectativas e as exigências do meio, têm um impacto directo nas dificuldades, que as crianças com PHDA sentem.

Um programa educativo adequado; aconselhamento individual e familiar, quando necessário; e medicamentos quando necessários (Lacerda, 2000). Os pais devem compreender e aceitar que o diferente comportamento da criança não é por maldade. Tem causas físicas, alojadas no seu cérebro, que funciona de maneira diferente. A criança tem uma incapacidade e, por essa razão, necessita de uma atenção especial e diferente.

Os programas de intervenção devem focar-se nas áreas em que a modificação é desejada, tais como a disciplina, problemas académicos e competências sociais. É necessário identificar os comportamentos apropriados que deverão substituir o comportamento de intervenção. Pereira (2000) diz que as intervenções cognitivas e comportamentais são as mais frequentes, subdivididas nas que têm um maior suporte cognitivo.


Procedimentos Gerais a utilizarem com Crianças e Adolescentes
1. Redução de criticismo, comentários negativos, ameaças e exigências excessivas.
2. Utilização frequente do afecto e de comentários gratificantes.
3. Capacidade para identificar e valorizar comportamentos positivos.
4. Utilização de ordens verbais firmes, não agressivas nem ameaçadoras.
5. Princípio de reciprocidade de direitos e deveres entre educadores, crianças e adolescentes.
6. Possibilidade de discussão de atitudes, preconceitos e padrões desadequados de comunicação que possam existir.




Modelos e Métodos de intervenção Princípios Gerais
* As instruções a comunicar e as regras a observar devem ser claras e breves; sempre que possível exemplificadas e apresentadas de forma concreta e observável
* Deve pedir-se sempre resposta para nos certificarmos da compreensão das instruções e regras
* Sempre que ocorrem comportamentos desviantes, chamar a atenção para as consequências negativas, de forma clara e específica
* Utilizar estratégias de reforço, de forma a influenciar o comportamento
* Prevenir a ocorrência dos comportamentos inadequados, repetindo e recordando as consequências
* Casos mais problemáticos - intervenção pedagógica, técnica, dos pais. Recorrer a medicamentos sempre sob controlo médico.


Professor - Como Lidar com a Criança Hiperactiva na Sala de Aula

O que é que o professor pode fazer?
* Compreender a criança com PHDA – ler artigos ou publicações que o possam elucidar e ajudar à compreensão destas crianças.
* Não encarar os comportamentos de uma criança com PHDA como um desafio pessoal. A resposta à questão “por que é que ele ou ela não me ouve como todas as outras crianças?” é porque tem PHDA.
Estratégias Educacionais – Ensino de Regras (Garcia, 2005).

1) Lembrar as regras aos alunos e ensinar-lhes activamente, através de discussão e exemplos.
2) Manter contacto visual com os alunos.
3) Antes de iniciar uma actividade, lembrar-lhes os comportamentos indispensáveis e que são esperados para a sua realização.
4) Andar, movimentando-se pela sala, de modo a aconselhar e instruir os alunos em relação ao comportamento.
5) Utilizar estímulos e sinais não verbais na orientação dos alunos, de modo a reorientá-los enquanto se está ocupado com outros alunos.
6) Dar instruções rápidas, curtas e bem direccionadas.
7) Certificar-se de que os alunos consideram o que se explicou e fizeram o que lhes foi pedido, antes de passar para outro assunto, o que deverá ser feito de modo breve e bem organizado.
8) Comunicar com frequência e de forma clara, a distribuição de assuntos por tempos, indicando quando se espera que estejam acabados; ajudar a memorizar regras.

Promover a Aprendizagem e Ensinar

1) Apresentar tarefas construídas analiticamente, isto é, com o maior número de etapas.
2) Planificar rigorosamente o ensino, partindo dos objectivos finais e estabelecendo outros mais específicos.
3) Propor conteúdos que vão ao encontro dos problemas específicos dos alunos, tendo em conta o seu raciocínio e capacidade de fazer generalizações e aplicações.
4) Utilizar estratégias eficazes de memorização.

Processos Básicos de uma Instrução Eficaz
1) Revisão de conhecimentos, antes de se iniciar outro assunto, verificando se os alunos têm conhecimentos e já adquiriram competências básicas no domínio dessa área.
2) Apresentação de novos conteúdos por etapas ou unidades, referindo factos e conceitos básicos, relações, distinções numa linguagem clara e compreensível, recorrendo a exemplos e aplicações.
3) Cedência de oportunidade aos alunos de praticar o que se acaba de lhes ensinar, orientando-os e ajustando-os nos exercícios e nas dificuldades que encontram.
4) Correcção dos exercícios pelo professor, dando resposta aos alunos e verificando se necessitam de mais ensino sobre esse assunto ou se já têm competências suficientes para prosseguirem autonomamente.
5) Fomentação da prática independente, através de exercícios adicionais, de forma a facilitar a generalização e a sua aplicação a diversos problemas e integrá-los em contextos diversificados.
6) Revisão semanal e/ou mensal do que se ensinou, verificando-se da competência em aplicá-los automaticamente (Garcia, 2005).7

Na Apresentação de Aulas

* Sentar o aluno na primeira fila.
* Estabelecer um bom contacto visual.
* Verificar se a criança compreendeu as instruções ou explicações.
* Tocar na carteira com uma caneta (ou outro material) para captar a atenção da criança.
* Encorajar a criança a sublinhar as palavras – chave das instruções.
* Permitir que a criança com PHDA possa levantar-se da sua carteira para distribuir papéis ou escrever no quadro.
* Chamar a atenção com frases como: “Isto é importante!”


Organização

* Reconhecer que a desorganização é uma incapacidade importante para quase todas as crianças com PHDA. De facto, é difícil diagnosticar PHDA na ausência de problemas de organização.
* Assegurar-se que tanto os pais como criança sabem quais os trabalhos escolares a efectuar em casa. A maioria das crianças podem assumir esta responsabilidade mas não as que apresentam PHDA. Pode utilizar-se as seguintes opções:
- Entregar o esquema de trabalho a efectuar durante a semana.
- Informar os pais e o aluno acerca das rotinas.
- Informar previamente acerca das datas de avaliação.
* Notificar imediatamente a família quando existirem trabalhos de casa atrasados.
* Permitir a realização de trabalhos atrasados ou efectuados incorrectamente.

Disgrafia

* Utilizar computadores.
* Usar papel quadriculado para a realização de problemas de matemática.
* Minimizar deduções nas avaliações por erros de ortografia e apresentação.


Discalculia

* Utilizar livremente a máquina calculadora.
* Considerar ajuda na realização de cálculos ou problemas, se a criança demorar muito tempo a terminar a tarefa.


Pais - Como Lidar com o Comportamento da Criança Hiperactiva
Os membros da família – pais e irmãos – de uma criança com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA) referem que os comportamentos destas são tão perturbadores, que chegam a alterar as relações familiares, levando ao extremo de alguns pais desesperarem, perderem o controlo das situações e terem dificuldade em tolerar os seus filhos.
Irritar-se e aborrecer-se mais do que tentar resolver os conflitos, pode agravar os problemas. Em vez disso, é mais eficaz controlar as próprias emoções e assumir que estas crianças precisam de super pais, isto é, pais com maiores doses de calma, tolerância e algumas estratégias para lidarem com o comportamento dos seus filhos.


Orientações Práticas
De acordo com um trabalho de parceria com diferentes técnicos que intervêm na resolução de comportamentos hiperactivos, sugerem-se algumas orientações práticas que os pais devem adoptar, para gerirem o comportamento dos filhos com PHDA e favorecerem as interacções positivas entre pais e filhos.
Algumas orientações práticas para gerir o comportamento de uma criança com PHDA, sugeridas pelo psicólogo clínico Grácio (2007).

Estabelecer hábitos regulares em casa

Estabelecer horários e padrões para levantar-se, para as refeições, brincar ou jogar, fazer os trabalhos de casa, ver televisão, ir para a cama. Escrever este horário num quadro ou numa folha de papel e colocá-lo num lugar onde a criança o possa ver. Se o filho não sabe ler, usar desenhos e símbolos para demonstrar as actividades de cada dia.
A rotina faz a criança sentir-se segura. Explicar previamente qualquer alteração da rotina.


Estabelecer as regras da casa

Estabelecer regras simples e claras para a família. É importante que os pais tornem as regras explícitas, ou seja, que a criança saiba exactamente o que é aceitável e o que não é aceitável e que expliquem quais são as consequências, quando se obedecem as regras e quando estas não são cumpridas.
Podem escrever-se estas regras numa folha de papel e colocá-la num lugar onde a criança a possa ver, tal como o horário.
É necessário que, em casa, todos os adultos concordem com as regras.


Dar instruções claras e consistentes

O pai terá a certeza que o filho sabe o que ele quer?
Para as crianças com PHDA escutar é difícil. Primeiro, é necessário a atenção do filho. Olhar directamente nos olhos dele. Dar-lhe instruções claras e curtas. Para as tarefas mais difíceis, dar-lhe só uma ou duas instruções de cada vez. Esperar cinco segundos para a criança cumprir a instrução – e depois elogiar.


Usar um tom de voz firme e ser positivo

Dizer: “Depois de terminares, por favor, arruma!” e não “Não deixes uma confusão!” Isto pode ser mais exigente e esgotante para os pais exaustos do que dizer apenas “não…”, mas também é muito mais eficaz para alcançarem o comportamento que pretendem.
Se a criança está no meio de uma actividade, em vez de a interromper abruptamente, é importante dar-lhe um “prazo”: “Daqui a cinco minutos, é hora de ir para a cama”.


Ser consistente
Prometer apenas o que pode realmente oferecer. Fazer o que dissera que iria fazer. É importante que reaja de forma idêntica a determinado comportamento do filho, sempre que ele o repete. Por exemplo, quando ele salta em cima do sofá, não o deve castigar em determinadas alturas e noutras achar muita graça, uma vez que, desta forma, o filho não aprende se o comportamento dele é adequado ou desadequado.

“Apanhar” o filho a ser bom
Quando o filho está a fazer alguma coisa que os pais querem, é uma oportunidade para o elogiar. Em vez de insistir no carácter perturbador do comportamento da criança, é mais aconselhável referir-se positivamente às suas capacidades e êxitos, até nas coisas mais simples, como fechar uma porta calmamente. As crianças com PHDA, geralmente, passam os seus dias a ouvir repreensões dos adultos e referências negativas em relação às coisas que estão a fazer. Precisam de ser elogiados ou premiados pelos seus comportamentos adequados.





Ensinar o novo comportamento desejado, servindo de guia

Ensaiar com a criança o comportamento ou a tarefa nova, mostrar-lhe e ajudá-la, permitindo à criança fazer o comportamento, quando ela consegue. Encorajá-la a praticar o novo comportamento/tarefa. Fazer isto, passo por passo – dividindo as tarefas mais difíceis em partes mais fáceis e simples. Começar a aprendizagem com as tarefas que a criança consegue resolver correctamente para garantir, deste modo, que ela tenha experiências de sucesso.


Servir de modelo

Servir de modelo para a realização do comportamento que deseja.
Por outras palavras, se se quer que a criança seja educada, os próprios pais devem ser, sempre, educados para todas as pessoas. Se não se quer que ela entre em conflitos ou que se comporte agressivamente, os próprios pais devem evitar dar palmadas ou usar uma linguagem “dura” para alcançar a disciplina.
As crianças observam o que ocorre à sua volta e reproduzem, depois, os comportamentos aprendidos. Por isso, podem aprender a ameaçar e castigar e a praticar estes comportamentos no futuro.

Estar atento aos sinais que prevêem uma birra
Os pais devem estar atentos e perceber os sinais que prevêem a proximidade de um episódio de birras, desobediência, rebeldia, etc. Deste modo, ser-lhes-á mais fácil controlar estes sinais, afastando a criança da situação de conflito, distraindo-a, por exemplo, com pequenos jogos, etc.


Estabelecer uma rotina para as tarefas escolares

Escolher um lugar específico para estudar/fazer os trabalhos de casa. Este lugar deve estar livre de distracções, como pessoas, TV, telemóvel, computador ou jogos. Por exemplo, dar-lhe uns minutos para brincar depois da escola e em seguida vai fazer as tarefas da escola. Dar-lhe intervalos frequentes para descansar e no fim do estudo deixá-lo fazer alguma coisa de que gosta. As manhãs que antecedem a ida para a escola podem ser difíceis para as crianças com PHDA. Preparar as coisas na noite anterior – ajudar o filho a escolher a roupa que vai vestir e a preparar a mochila com o material. Na manhã seguinte, dar tempo à criança para vestir-se com tranquilidade e comer um bom pequeno-almoço.



Focar-se no esforço e não nas notas
Elogiar e recompensar o filho pelo esforço de terminar as tarefas e não quando tem boas notas. Se ele tiver boas notas, então poderá dar-se-lhe mais recompensas por isso.